Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Нефрології
Доповідь
на тему:
«ПРОБЛЕМИ, ПОВ'ЯЗАНІ З НАДАННЯМ НЕВІДКЛАДНОЇ ДОПОМОГИ при хронічній нирковій недостатності»
Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к.м.н., доцент
Пенза
2008
План
Введення
1. Уремічний перикардит
2. Серцеві аритмії і зупинка серця
3. Зміни артеріального тиску
4. Неврологічні ускладнення
5. Шлунково-кишкові розлади
6. Проблеми, пов'язані із забезпеченням доступу в судинне русло
Література
Введення
Хворі з хронічною нирковою недостатністю різної етіології спочатку отримують консервативну медикаментозну терапію, а надалі піддаються періодичному гемодіалізу. Загальновизнаним показанням до початку хронічного діалізу є наступне: 1) симптоми уремії (наприклад, нудота, блювота, ерозія слизових оболонок, підвищена стомлюваність, свербіж і безсоння) навіть за відсутності високого рівня азоту сечовини в сироватці крові; 2) неконтрольована вторинна гіпертензія внаслідок перевантаження об'ємом рідини; 3) гіперкаліємія, що вимагає повторного використання іонообмінних смол; 4) перевантаження рідиною і серцева недостатність з застійними явищами; 5) уремічний перикардит; 6) швидко прогресуюча уремічна периферична невропатія; 7) уремічна енцефалопатія. У цьому розділі обговорюються проблеми надання невідкладної допомоги, які виникають у пацієнтів з уремією до або після початку діалізу.
1. Уремічний перикардит
Класичним симптомом є біль у грудях, яка почасти зменшується в сидячому положенні і нахилі вперед. Шум тертя перикарда визначається не завжди або може прослуховуватися лише періодично. Захворювання часто супроводжується невеликим підвищенням температури і аритмією (пароксизмальна передсердна тахікардія, мерехтіння передсердь - фібриляція передсердь). Рентгенограма грудної клітки та ехокардіографія надають корисну інформацію і можуть встановити наявність перикардіального випоту. Рідина в порожнині перикарда може перешкоджати венозному поверненню в праве передсердя, що обумовлює серцеву недостатність з низьким серцевим викидом і гіпотензію.
Тампонаду усувають пункцією перикарда. Інсталяція кортикостероїдів після перикардіоцентезу рекомендується для попередження рецидиву. Регулярний діаліз з частими інтервалами (з використанням мінімальних доз гепарину) також знижує частоту рецидивів і є найкращим методом лікування в багатьох спеціалізованих центрах. Завершальним лікувальним заходом при уремічний перикардиті є передня перикардектомія.
2. Серцеві аритмії і зупинка серця
Етіологія серцевих аритмій у пацієнтів з уремією багатофакторна і включає такі різні причинні фактори, як гіперкаліємія, гіпокальціємія, гіпокаліємія, гіпермагніємія, коронарна ішемія, кальцифікація з залученням провідної системи серця і вплив препаратів наперстянки і хінідину. Найбільш частою формою аритмії, що зустрічається при проведенні діалізу, є індукована гіпокаліємією збудливість шлуночків, що виявляється екстрасистолами і фібриляцією. Такий стан можна попередити, проводячи частий контроль вмісту калію в сироватці та регулюючи концентрацію калію в розчині діалізата.
Найбільш частою причиною зупинки серця у пацієнтів з уремією у відділенні невідкладної допомоги є гіперкаліємія. Реанімаційні заходи повинні тому включати негайне призначення глюконату кальцію з подальшою інфузією 50 мл 50% глюкози для зниження рівня калію і паралельним введенням 20 ОД інсуліну і бікарбонату натрію (50-100 мЕкв в / в) для корекції метаболічного ацидозу. Необхідно дотримуватися обережності при внутрішньовенному введенні великого об'єму рідини з огляду на можливе набряку легенів. Інші традиційні реанімаційні заходи передбачають призначення допаміну, лідокаїну, адреналіну або атропіну, термінове застосування Пейсмекер або методу дефібриляції.
3. Зміни артеріального тиску
Гіпертензія
Приблизно у 90% пацієнтів з уремією гіпертензія пов'язана з надлишковим внутрішньосудинним об'ємом внаслідок затримки солей і води. Тільки у невеликої кількості хворих є гіпертензія, що залежить від реніну. Коли пацієнти надходять в ОНП з невідкладним гіпертензивним станом, таким як енцефалопатія або набряк легенів, слід негайно знизити кров'яний тиск за допомогою внутрішньовенної інфузії натрію нітропрусиду і видалити надлишок рідини за допомогою ультрафільтрації при гемодіалізі. Звичайні методи лікування гострого набряку легенів, такі як флеботомія або внутрішньовенне введення великих доз діуретиків, у пацієнтів з нирковою недостатністю не застосовуються. Іншими препаратами, використовуваними для різкого зниження кров'яного тиску, є внутрішньовенно вводяться лабеталол, каптоприл, діазоксид, гідролазін і а-метилдопа. Пацієнтам з гіпертензією, залежною від реніну, може знадобитися нефректомія або емболізація нирок, хоча використання новітніх антигіпертензивних засобів (інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту та міноксидил) зменшує необхідність у двосторонній нефректомії у багатьох з цих пацієнтів.
Гіпотензія
Раптове падіння кров'яного тиску є частим ускладненням під час діалізу, яке без проведення термінових заходів, призводить до зупинки серця й смерті. Суб'єктивні симптоми, такі як м'язові судоми, нудота, позіхання та порушення психіки, можуть передувати фактичної гіпотензії у більшості (але не у всіх) пацієнтів. Тому під час діалізу необхідний моніторинг кров'яного тиску з 15-хвилинними інтервалами.
Лікування полягає в наданні пацієнту положення Тренделенбурга і у швидкій інфузії ізотонічного або гіпертонічних розчинів (наприклад, 3% сольового розчину, плазми або альбуміну). У рідкісних випадках може знадобитися використання вазопресорів.
4. Неврологічні ускладнення
Порушення діалізного рівноваги
Симптоми підвищення внутрішньочерепного тиску, що проявляються нудотою, блювотою, головним болем і порушенням психіки, спостерігаються у пацієнтів з уремією незабаром після (або через кілька годин) діалізної терапії. Це дуже часто має місце після першого діалізу, але може спостерігатися і у пацієнтів, що лікувалися періодично протягом деякого часу. Зростання внутрішньочерепного тиску пов'язане з осмотичним переміщенням води з кров'яного русла в спинномозкову рідину (СМР) в результаті більш високого вмісту сечовини в спинномозковій рідині в порівнянні з плазмою. Під час діалізу концентрація сечовини в плазмі швидко знижується, але концентрація сечовини в спинномозковій рідині залишається високою, так як існує гематоенцефалічний бар'єр. Через кілька годин осмотичний градієнт між плазмою і СМЖ врівноважується і симптоми поступово зникають.
Діагноз грунтується на даних анамнезу та вимірюванні рівня азоту сечовини крові до і після діалізу. Даний стан слід диференціювати з іншими причинними факторами підвищення внутрішньочерепного тиску, зокрема - з субдуральної гематомою, крововиливом у мозок або пухлиною головного мозку. Корекція порушень електролітної рівноваги при діалізі виключно симптоматична. Слід заспокоїти хворого, призначити постільний режим, анальгетики та протиблювотні засоби, що дозволить усунути проблему протягом кількох годин. Стан пацієнтів зазвичай нормалізується на наступний день після діалізу. Ускладнення можна запобігти скороченням тривалості діалізу. Після перитонеального діалізу порушення рівноваги не спостерігається завдяки більш повільного видалення сечовини з плазми.
Субдуральна гематома
У пацієнтів, у яких хронічно проводиться гемодіаліз, можливе виникнення спонтанної та посттравматичної субдуральної гематоми. В анамнезі можуть бути присутніми вказівки на травму, але далеко не завжди, так як пацієнти схильні ігнорувати прості травми, що виникають, наприклад, при падінні з ліжка або ударі об який-небудь предмет. Ризик небезпечних геморагії зростає у пацієнтів з уремією в результаті порушення функції тромбоцитів і введення гепарину під час діалізу.
Діагноз грунтується на анамнезі, зміні психічного статусу пацієнта і підтверджується виявленням субдуральної гематоми при комп'ютерному томографическом скануванні. Слід враховувати, що не у всіх випадках можуть бути локальні неврологічні ознаки - розширення зіниць, геміплегія чи моноплегии. Терапія спрямована на евакуацію гематоми з метою усунення тиску на життєво важливі структури мозку. Профілактичними заходами є обережна гепаринізації і виключення можливих падінь у літніх і дебільних індивідуумів.
Інші неврологічні ускладнення
Пацієнти з уремією можуть надходити у відділення невідкладної допомоги в коматозному стані, з судомами або затуманеним свідомістю. Обстеження пацієнта включає наступне: збір повного медикаментозного анамнезу; об'єктивне дослідження; вимір плазмових рівнів кальцію, магнію, електролітів і азоту сечовини, а також визначення цукру крові; термінове КТ-сканування голови. Лікування спрямоване на усунення причинного фактора. Більшість пацієнтів потребують стаціонарного лікування (за винятком нескладних випадків, наприклад судоми внаслідок важкої гіпоглікемії).
5. Шлунково-кишкові розлади
Кровотеча з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту у хворих з хронічною нирковою недостатністю може бути обумовлено уремическим гастритом, виразковою хворобою або надмірної гіпокоагуляція. Лікування не відрізняється від прийнятого у пацієнтів без уремії. Проте слід дотримуватися обережності при використанні великих доз антацидних препаратів, що містять магній. Так як магній в нормі виділяється нирками, він у великій кількості буде накопичуватися в плазмі, що призведе до затуманення свідомості та пригнічення дихання.
Нерідко у пацієнтів з уремією, які отримують антацидні препарати, що зв'язують фосфати, спостерігаються симптоми непрохідності кишечника. На стандартній рентгенограмі черевної порожнини можна бачити скупчення газу в кишечнику з великою кількістю калових мас в товстій кишці. Терапевтичні заходи повинні включати спорожнення прямої кишки, призначення очисної клізми і проносних, таких як сорбітол або мінеральне масло. Слід уникати призначення клізм, що містять фосфати, зокрема фосфорно-содової (біфосфат натрію) клізми по Fleet. Так як більшість фосфатсвязивающіх антацидів [амфожель, базальжель (карбонат алюмінію), альтернагель (гідроокис алюмінію)] викликає запори, доцільно щоденне призначення 200 мг натрію Докузат (Колас або періколас), що розм'якшує калові маси.
У хворих з нирковою недостатністю внаслідок полікістозу нирок часто спостерігаються дівертікуліти, що ускладнюються перфорацією. У них також відзначається висока частота спонтанного внутрічерепного крововиливу внаслідок розриву аневризми вродженої артерії головного мозку. Лікування полягає в усвідомленні проблеми, рентгенологічному дослідженні та відповідному хірургічному втручанні.
Частим ускладненням у пацієнтів, які отримують хронічний перитонеальний діаліз, є перитоніт. Симптоми включають абдомінальний дискомфорт, біль при введенні діалізата і лихоманку. При огляді хворого можуть визначатися болючість живота, особливо в області розташування катетера, і приглушеність шумів кишкової перистальтики. Лабораторні дослідження включають підрахунок формених елементів крові, аналіз перитонеальної рідини з кількісним визначенням у ній клітин крові, білка, наявності бактерій (посів) та виявленням їх чутливості до антибіотиків. При посіві перитонеальній рідині виявляється безліч різних мікроорганізмів (бактерії, гриби і паразити). Лікування ставить своєю метою використання відповідного антимікробної агента, який вводиться в черевну порожнину. Пацієнтам з супутньою бактеріємією рекомендується внутрішньовенне введення антибіотиків. Частоту перитоніту може зменшити дотримання пацієнтом стерильності при з'єднанні діалізних трубок з перитонеальним катетером і щоденне промивання місця розташування катетера розчином антисептика. У пацієнтів з повторним загостренням перитоніту, катетерної інфекцією або внутрішньочеревних абсцесом може виникнути необхідність заміни катетера. Може також бути необхідною дренування при хірургічному втручанні.
6. Проблеми, пов'язані із забезпеченням доступу в судинне русло
Розроблено різні пристрої, що забезпечують доступ в судини і полегшують потік крові між пацієнтом і діалізним апаратом під час проведення діалізу. Існують два основні типи таких шунтів: зовнішні і внутрішні. Перша категорія включає наступне: 1) шунт Скрібнер - дві пластикові трубки (одна з них - в променевій артерії, інша - в головний вені), з'єднані разом зовні тефлоновою втулкою; шунт Томаса - простий пристрій, зазвичай розміщується в паховій області і сполучає стегнову артерію і сегмент підшкірної вени; 3) гемазіт - невелике кнопкове пристосування з титану з гумовою перегородкою для пункцій, через яку можна ввести діалізні голки при проведенні процедур. Гемазіт розташовують або на верхньої кінцівки, або на передній поверхні стегна поблизу пахової області.
Серед внутрішніх шунтів кращим є фістула Brescia-Cimino, в якій променева артерія анастомозірована із суміжною веною. У осіб з непридатними венами передпліччя альтернативні методи внутрішнього доступу включають використання бичачого гетеротрансплантата (спеціально оброблений сегмент сонної артерії) або синтетичний трансплантат Gore-Tex. Ці трансплантати розташовують між артерією і веною на передпліччі. Іноді їх поміщають в області плеча.
Найбільш частими ускладненнями, пов'язаними з зовнішніми шунтами, є їх тромбування і інфекція. Якщо шунт раптово забивається згустком, слід негайно викликати судинного хірурга. Слід уникати промивання канюлі гепаринизированную сольовим розчином, тому що це може призвести до відриву згустку, що підвищить ризик легеневої або периферичної емболізації. Видалення згустку зазвичай виконується хірургом в операційній.
Інфекція в області розташування канюлі є іншим частим ускладненням у пацієнтів на діалізі. З-решт канюлі найчастіше висіваються коагулазопозитивні стафілококи і епідермальний стафілокок. При огляді хворого виявляються місцеве запалення, болючість над кінцями канюлі і гнійне відокремлюване в місці виходу канюлі.
Відразу ж після отримання результатів посіву крові і зразків, узятих з кінців канюлі, починають антибіотикотерапію, використовуючи препарати, ефективні проти пеніцилін-мікроорганізмів (наприклад, оксацилін, ванкоміцин або цефалоспорини). Найбільш грізним ускладненням, що асоціюється з інфекцією в області канюлі, є септична емболія легень і свіже кровотеча в результаті зміни положення кінця канюлі. Поки пацієнта лікують з приводу інфікування в області канюлі, необхідно розглянути можливість використання альтернативного варіанта: перитонеального діалізу або гемодіалізу за допомогою катетера в підключичної вени.
Освіта згустку і інфекція рідко мають місце при використанні фістули Brescia-Cimino, але вони спостерігаються у разі фістули з бичачої вени або при застосуванні Соге-Тех. До інших ускладнень відноситься наступне: 1) стриктура артеріального або венозного сегмента, що обумовлює слабкий кровотік і неефективність діалізу; 2) аневризматическое дилатація із загрозою розриву; 3) судинна ішемія кінчиків пальців внаслідок синдрому обкрадання, 4) продовження кровотечі в місцях пункції. Для зупинки кровотечі у місці пункції необхідно сильно натиснути на нього, якщо це виявиться безуспішним, то можливі інші заходи: місцеве застосування тромбіну або нейтралізація надлишкової гепариновой антикоагуляції сульфатом прсгаміна або водним розчином вітаміну К. При аневризмах і стриктурах необхідна хірургічна операція, виконувана досвідченим судинним хірургом . У разі тромбування бичачої або синтетичної фістули видалення згустку проводиться хірургом в умовах операційної.
Для попередження деяких із зазначених ускладнень пацієнт повинен враховувати наступне: 1) необхідний ретельний догляд за канюлею [пацієнтів інструктують щодо правильного використання канюлі, очищення її кінців розчином повідонйодіна (БЕТАДИН) і накладення стерильної пов'язки]; 2) попереджати просочування крові в місці розташування канюлі ; 3) уникати заходів, що підвищують кров'яний тиск у верхній кінцівки з розташованим шунтом. Пацієнтів слід також проінструктувати щодо необхідності звернення за невідкладною допомогою відразу ж при виникненні цих ускладнень, оскільки підтримує життя діаліз не може бути забезпечений без функціонуючого шунта.
ЛІТЕРАТУРА
1. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Під Н52 ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Р. Л. Кроума, Е. Руїза. - М.: Медицина, 2001.
2. Внутрішні хвороби Єлісєєв, 1999 рік
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Нефрології
Доповідь
на тему:
«ПРОБЛЕМИ, ПОВ'ЯЗАНІ З НАДАННЯМ НЕВІДКЛАДНОЇ ДОПОМОГИ при хронічній нирковій недостатності»
Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к.м.н., доцент
Пенза
2008
План
Введення
1. Уремічний перикардит
2. Серцеві аритмії і зупинка серця
3. Зміни артеріального тиску
4. Неврологічні ускладнення
5. Шлунково-кишкові розлади
6. Проблеми, пов'язані із забезпеченням доступу в судинне русло
Література
Введення
Хворі з хронічною нирковою недостатністю різної етіології спочатку отримують консервативну медикаментозну терапію, а надалі піддаються періодичному гемодіалізу. Загальновизнаним показанням до початку хронічного діалізу є наступне: 1) симптоми уремії (наприклад, нудота, блювота, ерозія слизових оболонок, підвищена стомлюваність, свербіж і безсоння) навіть за відсутності високого рівня азоту сечовини в сироватці крові; 2) неконтрольована вторинна гіпертензія внаслідок перевантаження об'ємом рідини; 3) гіперкаліємія, що вимагає повторного використання іонообмінних смол; 4) перевантаження рідиною і серцева недостатність з застійними явищами; 5) уремічний перикардит; 6) швидко прогресуюча уремічна периферична невропатія; 7) уремічна енцефалопатія. У цьому розділі обговорюються проблеми надання невідкладної допомоги, які виникають у пацієнтів з уремією до або після початку діалізу.
1. Уремічний перикардит
Класичним симптомом є біль у грудях, яка почасти зменшується в сидячому положенні і нахилі вперед. Шум тертя перикарда визначається не завжди або може прослуховуватися лише періодично. Захворювання часто супроводжується невеликим підвищенням температури і аритмією (пароксизмальна передсердна тахікардія, мерехтіння передсердь - фібриляція передсердь). Рентгенограма грудної клітки та ехокардіографія надають корисну інформацію і можуть встановити наявність перикардіального випоту. Рідина в порожнині перикарда може перешкоджати венозному поверненню в праве передсердя, що обумовлює серцеву недостатність з низьким серцевим викидом і гіпотензію.
Тампонаду усувають пункцією перикарда. Інсталяція кортикостероїдів після перикардіоцентезу рекомендується для попередження рецидиву. Регулярний діаліз з частими інтервалами (з використанням мінімальних доз гепарину) також знижує частоту рецидивів і є найкращим методом лікування в багатьох спеціалізованих центрах. Завершальним лікувальним заходом при уремічний перикардиті є передня перикардектомія.
2. Серцеві аритмії і зупинка серця
Етіологія серцевих аритмій у пацієнтів з уремією багатофакторна і включає такі різні причинні фактори, як гіперкаліємія, гіпокальціємія, гіпокаліємія, гіпермагніємія, коронарна ішемія, кальцифікація з залученням провідної системи серця і вплив препаратів наперстянки і хінідину. Найбільш частою формою аритмії, що зустрічається при проведенні діалізу, є індукована гіпокаліємією збудливість шлуночків, що виявляється екстрасистолами і фібриляцією. Такий стан можна попередити, проводячи частий контроль вмісту калію в сироватці та регулюючи концентрацію калію в розчині діалізата.
Найбільш частою причиною зупинки серця у пацієнтів з уремією у відділенні невідкладної допомоги є гіперкаліємія. Реанімаційні заходи повинні тому включати негайне призначення глюконату кальцію з подальшою інфузією 50 мл 50% глюкози для зниження рівня калію і паралельним введенням 20 ОД інсуліну і бікарбонату натрію (50-100 мЕкв в / в) для корекції метаболічного ацидозу. Необхідно дотримуватися обережності при внутрішньовенному введенні великого об'єму рідини з огляду на можливе набряку легенів. Інші традиційні реанімаційні заходи передбачають призначення допаміну, лідокаїну, адреналіну або атропіну, термінове застосування Пейсмекер або методу дефібриляції.
3. Зміни артеріального тиску
Гіпертензія
Приблизно у 90% пацієнтів з уремією гіпертензія пов'язана з надлишковим внутрішньосудинним об'ємом внаслідок затримки солей і води. Тільки у невеликої кількості хворих є гіпертензія, що залежить від реніну. Коли пацієнти надходять в ОНП з невідкладним гіпертензивним станом, таким як енцефалопатія або набряк легенів, слід негайно знизити кров'яний тиск за допомогою внутрішньовенної інфузії натрію нітропрусиду і видалити надлишок рідини за допомогою ультрафільтрації при гемодіалізі. Звичайні методи лікування гострого набряку легенів, такі як флеботомія або внутрішньовенне введення великих доз діуретиків, у пацієнтів з нирковою недостатністю не застосовуються. Іншими препаратами, використовуваними для різкого зниження кров'яного тиску, є внутрішньовенно вводяться лабеталол, каптоприл, діазоксид, гідролазін і а-метилдопа. Пацієнтам з гіпертензією, залежною від реніну, може знадобитися нефректомія або емболізація нирок, хоча використання новітніх антигіпертензивних засобів (інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту та міноксидил) зменшує необхідність у двосторонній нефректомії у багатьох з цих пацієнтів.
Гіпотензія
Раптове падіння кров'яного тиску є частим ускладненням під час діалізу, яке без проведення термінових заходів, призводить до зупинки серця й смерті. Суб'єктивні симптоми, такі як м'язові судоми, нудота, позіхання та порушення психіки, можуть передувати фактичної гіпотензії у більшості (але не у всіх) пацієнтів. Тому під час діалізу необхідний моніторинг кров'яного тиску з 15-хвилинними інтервалами.
Лікування полягає в наданні пацієнту положення Тренделенбурга і у швидкій інфузії ізотонічного або гіпертонічних розчинів (наприклад, 3% сольового розчину, плазми або альбуміну). У рідкісних випадках може знадобитися використання вазопресорів.
4. Неврологічні ускладнення
Порушення діалізного рівноваги
Симптоми підвищення внутрішньочерепного тиску, що проявляються нудотою, блювотою, головним болем і порушенням психіки, спостерігаються у пацієнтів з уремією незабаром після (або через кілька годин) діалізної терапії. Це дуже часто має місце після першого діалізу, але може спостерігатися і у пацієнтів, що лікувалися періодично протягом деякого часу. Зростання внутрішньочерепного тиску пов'язане з осмотичним переміщенням води з кров'яного русла в спинномозкову рідину (СМР) в результаті більш високого вмісту сечовини в спинномозковій рідині в порівнянні з плазмою. Під час діалізу концентрація сечовини в плазмі швидко знижується, але концентрація сечовини в спинномозковій рідині залишається високою, так як існує гематоенцефалічний бар'єр. Через кілька годин осмотичний градієнт між плазмою і СМЖ врівноважується і симптоми поступово зникають.
Діагноз грунтується на даних анамнезу та вимірюванні рівня азоту сечовини крові до і після діалізу. Даний стан слід диференціювати з іншими причинними факторами підвищення внутрішньочерепного тиску, зокрема - з субдуральної гематомою, крововиливом у мозок або пухлиною головного мозку. Корекція порушень електролітної рівноваги при діалізі виключно симптоматична. Слід заспокоїти хворого, призначити постільний режим, анальгетики та протиблювотні засоби, що дозволить усунути проблему протягом кількох годин. Стан пацієнтів зазвичай нормалізується на наступний день після діалізу. Ускладнення можна запобігти скороченням тривалості діалізу. Після перитонеального діалізу порушення рівноваги не спостерігається завдяки більш повільного видалення сечовини з плазми.
Субдуральна гематома
У пацієнтів, у яких хронічно проводиться гемодіаліз, можливе виникнення спонтанної та посттравматичної субдуральної гематоми. В анамнезі можуть бути присутніми вказівки на травму, але далеко не завжди, так як пацієнти схильні ігнорувати прості травми, що виникають, наприклад, при падінні з ліжка або ударі об який-небудь предмет. Ризик небезпечних геморагії зростає у пацієнтів з уремією в результаті порушення функції тромбоцитів і введення гепарину під час діалізу.
Діагноз грунтується на анамнезі, зміні психічного статусу пацієнта і підтверджується виявленням субдуральної гематоми при комп'ютерному томографическом скануванні. Слід враховувати, що не у всіх випадках можуть бути локальні неврологічні ознаки - розширення зіниць, геміплегія чи моноплегии. Терапія спрямована на евакуацію гематоми з метою усунення тиску на життєво важливі структури мозку. Профілактичними заходами є обережна гепаринізації і виключення можливих падінь у літніх і дебільних індивідуумів.
Інші неврологічні ускладнення
Пацієнти з уремією можуть надходити у відділення невідкладної допомоги в коматозному стані, з судомами або затуманеним свідомістю. Обстеження пацієнта включає наступне: збір повного медикаментозного анамнезу; об'єктивне дослідження; вимір плазмових рівнів кальцію, магнію, електролітів і азоту сечовини, а також визначення цукру крові; термінове КТ-сканування голови. Лікування спрямоване на усунення причинного фактора. Більшість пацієнтів потребують стаціонарного лікування (за винятком нескладних випадків, наприклад судоми внаслідок важкої гіпоглікемії).
5. Шлунково-кишкові розлади
Кровотеча з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту у хворих з хронічною нирковою недостатністю може бути обумовлено уремическим гастритом, виразковою хворобою або надмірної гіпокоагуляція. Лікування не відрізняється від прийнятого у пацієнтів без уремії. Проте слід дотримуватися обережності при використанні великих доз антацидних препаратів, що містять магній. Так як магній в нормі виділяється нирками, він у великій кількості буде накопичуватися в плазмі, що призведе до затуманення свідомості та пригнічення дихання.
Нерідко у пацієнтів з уремією, які отримують антацидні препарати, що зв'язують фосфати, спостерігаються симптоми непрохідності кишечника. На стандартній рентгенограмі черевної порожнини можна бачити скупчення газу в кишечнику з великою кількістю калових мас в товстій кишці. Терапевтичні заходи повинні включати спорожнення прямої кишки, призначення очисної клізми і проносних, таких як сорбітол або мінеральне масло. Слід уникати призначення клізм, що містять фосфати, зокрема фосфорно-содової (біфосфат натрію) клізми по Fleet. Так як більшість фосфатсвязивающіх антацидів [амфожель, базальжель (карбонат алюмінію), альтернагель (гідроокис алюмінію)] викликає запори, доцільно щоденне призначення 200 мг натрію Докузат (Колас або періколас), що розм'якшує калові маси.
У хворих з нирковою недостатністю внаслідок полікістозу нирок часто спостерігаються дівертікуліти, що ускладнюються перфорацією. У них також відзначається висока частота спонтанного внутрічерепного крововиливу внаслідок розриву аневризми вродженої артерії головного мозку. Лікування полягає в усвідомленні проблеми, рентгенологічному дослідженні та відповідному хірургічному втручанні.
Частим ускладненням у пацієнтів, які отримують хронічний перитонеальний діаліз, є перитоніт. Симптоми включають абдомінальний дискомфорт, біль при введенні діалізата і лихоманку. При огляді хворого можуть визначатися болючість живота, особливо в області розташування катетера, і приглушеність шумів кишкової перистальтики. Лабораторні дослідження включають підрахунок формених елементів крові, аналіз перитонеальної рідини з кількісним визначенням у ній клітин крові, білка, наявності бактерій (посів) та виявленням їх чутливості до антибіотиків. При посіві перитонеальній рідині виявляється безліч різних мікроорганізмів (бактерії, гриби і паразити). Лікування ставить своєю метою використання відповідного антимікробної агента, який вводиться в черевну порожнину. Пацієнтам з супутньою бактеріємією рекомендується внутрішньовенне введення антибіотиків. Частоту перитоніту може зменшити дотримання пацієнтом стерильності при з'єднанні діалізних трубок з перитонеальним катетером і щоденне промивання місця розташування катетера розчином антисептика. У пацієнтів з повторним загостренням перитоніту, катетерної інфекцією або внутрішньочеревних абсцесом може виникнути необхідність заміни катетера. Може також бути необхідною дренування при хірургічному втручанні.
6. Проблеми, пов'язані із забезпеченням доступу в судинне русло
Розроблено різні пристрої, що забезпечують доступ в судини і полегшують потік крові між пацієнтом і діалізним апаратом під час проведення діалізу. Існують два основні типи таких шунтів: зовнішні і внутрішні. Перша категорія включає наступне: 1) шунт Скрібнер - дві пластикові трубки (одна з них - в променевій артерії, інша - в головний вені), з'єднані разом зовні тефлоновою втулкою; шунт Томаса - простий пристрій, зазвичай розміщується в паховій області і сполучає стегнову артерію і сегмент підшкірної вени; 3) гемазіт - невелике кнопкове пристосування з титану з гумовою перегородкою для пункцій, через яку можна ввести діалізні голки при проведенні процедур. Гемазіт розташовують або на верхньої кінцівки, або на передній поверхні стегна поблизу пахової області.
Серед внутрішніх шунтів кращим є фістула Brescia-Cimino, в якій променева артерія анастомозірована із суміжною веною. У осіб з непридатними венами передпліччя альтернативні методи внутрішнього доступу включають використання бичачого гетеротрансплантата (спеціально оброблений сегмент сонної артерії) або синтетичний трансплантат Gore-Tex. Ці трансплантати розташовують між артерією і веною на передпліччі. Іноді їх поміщають в області плеча.
Найбільш частими ускладненнями, пов'язаними з зовнішніми шунтами, є їх тромбування і інфекція. Якщо шунт раптово забивається згустком, слід негайно викликати судинного хірурга. Слід уникати промивання канюлі гепаринизированную сольовим розчином, тому що це може призвести до відриву згустку, що підвищить ризик легеневої або периферичної емболізації. Видалення згустку зазвичай виконується хірургом в операційній.
Інфекція в області розташування канюлі є іншим частим ускладненням у пацієнтів на діалізі. З-решт канюлі найчастіше висіваються коагулазопозитивні стафілококи і епідермальний стафілокок. При огляді хворого виявляються місцеве запалення, болючість над кінцями канюлі і гнійне відокремлюване в місці виходу канюлі.
Відразу ж після отримання результатів посіву крові і зразків, узятих з кінців канюлі, починають антибіотикотерапію, використовуючи препарати, ефективні проти пеніцилін-мікроорганізмів (наприклад, оксацилін, ванкоміцин або цефалоспорини). Найбільш грізним ускладненням, що асоціюється з інфекцією в області канюлі, є септична емболія легень і свіже кровотеча в результаті зміни положення кінця канюлі. Поки пацієнта лікують з приводу інфікування в області канюлі, необхідно розглянути можливість використання альтернативного варіанта: перитонеального діалізу або гемодіалізу за допомогою катетера в підключичної вени.
Освіта згустку і інфекція рідко мають місце при використанні фістули Brescia-Cimino, але вони спостерігаються у разі фістули з бичачої вени або при застосуванні Соге-Тех. До інших ускладнень відноситься наступне: 1) стриктура артеріального або венозного сегмента, що обумовлює слабкий кровотік і неефективність діалізу; 2) аневризматическое дилатація із загрозою розриву; 3) судинна ішемія кінчиків пальців внаслідок синдрому обкрадання, 4) продовження кровотечі в місцях пункції. Для зупинки кровотечі у місці пункції необхідно сильно натиснути на нього, якщо це виявиться безуспішним, то можливі інші заходи: місцеве застосування тромбіну або нейтралізація надлишкової гепариновой антикоагуляції сульфатом прсгаміна або водним розчином вітаміну К. При аневризмах і стриктурах необхідна хірургічна операція, виконувана досвідченим судинним хірургом . У разі тромбування бичачої або синтетичної фістули видалення згустку проводиться хірургом в умовах операційної.
Для попередження деяких із зазначених ускладнень пацієнт повинен враховувати наступне: 1) необхідний ретельний догляд за канюлею [пацієнтів інструктують щодо правильного використання канюлі, очищення її кінців розчином повідонйодіна (БЕТАДИН) і накладення стерильної пов'язки]; 2) попереджати просочування крові в місці розташування канюлі ; 3) уникати заходів, що підвищують кров'яний тиск у верхній кінцівки з розташованим шунтом. Пацієнтів слід також проінструктувати щодо необхідності звернення за невідкладною допомогою відразу ж при виникненні цих ускладнень, оскільки підтримує життя діаліз не може бути забезпечений без функціонуючого шунта.
ЛІТЕРАТУРА
1. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Під Н52 ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Р. Л. Кроума, Е. Руїза. - М.: Медицина, 2001.
2. Внутрішні хвороби Єлісєєв, 1999 рік